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社區化早期療育服務的省思

陳順隆/副秘書長

 　　社區照顧是重要的福利服務提供方式，可以實踐在地化或貼近自然情境的照顧，讓人感到便利以及有尊嚴。多年來在機構到家庭式的照顧方式拉踞中：過度的機構式照顧，容易讓個人脫離家庭，情感連帶鬆脫，但卻也是許多已面臨高度照顧壓力，或者照顧能力嚴重不足的家庭，不得已的選擇；而從另一個角度來看，當過度期待家庭照顧責任，雖然維繫個人與家庭的連帶，卻可能在照顧技能不足、照顧壓力過大的情況之下，壓垮家庭與照顧者，並可能延伸被照顧者在不良照顧下的安全虞慮。

 　　此時，社區化的照顧方案，似乎為機構與家庭照顧之間，找到一個論點上的折衝。不論是政府單位、民間單位、機構經營者，甚至市場部門也都看到了這一個重要的型式。以黃源協(2000)社區照顧一書中的論述來思考，社區照顧提供的模式有「在社區照顧」(care in the community)，是指縮小機構規模並設置於社區中提供照顧相關的服務；而「由社區照顧」(care by the community)，則是指運用非正式的社區人士及家庭成員提供照顧。固然「傳統機構」與「專業化服務」離人們自然生活所需內容較遠，卻是在發生複雜的照顧需求時，在各種非正式的照顧以外，回應照顧及被照顧者產生的專業服務需求，機構與家庭照顧者之間可以是一種互補而非互斥的關係。若專業的機構可以在社區提供照顧，對社區中須要較多專業化照顧的需求來說，也不失為一個有利的選擇，而在專業照顧以外，也可便利的回歸或接受來自家庭、社區的關懷及照顧。

 　　然而，當各種福利服務熱情的進入社區時，社區照顧服務單位的功能是否就如各界預期的產生了？對委託服務的政府單位、進入社區提供服務的機構或民間單位，卻是個值得檢視的課題。在幾次的討論會中，可以看到補助方向是期待社區化的早期療育服務據點，應該盡量符合以下的條件：

1. 符合基本安全的場所，這可以說是以僵化的機構設置標準做到最寬鬆的規範。


2. 所提供服務的成本應該比到宅模式改善，亦即應有一定的服務產出。


3. 所提供服務的內涵應該包括療育諮詢/訓練、親職諮詢/示範、其他資源連結及經評估需要之多元化服務。


4. 所提供服務應該具有機動性，可以移動到週邊更小社區中提供服務，但應與現有到宅及巡迴輔導有所區隔。


5. 應該提高家庭的參與，包括療育訓練的參與、社區活動的參與等等。

 

　　在這些補助原則之下，許多早期療育服務得以在政府的部份投注之下，在社區中建構出來，從2010年的社區實驗據點補助方案以至2012年將以公彩回饋金挹注而擴大補助區域，加上本來就在社區中經營的民間組織，以及既有的到宅療育服務，早期療育服務的社區化將會是個發展趨勢。若以近來早期療育社區化相關服務方案或補助措施來分析，許多受到關注或討論的焦點應該包括了：社區化服務的～

1. 理念：是否注意人性化的精神、是否注重「以家庭為中心」的理念、是否強調「個別化又家庭整體的需求」、是否注重個人或家庭或社區的參與。


2. 內涵：單純的時段式療育、綜合式的家庭服務、社區的宣導等。


3. 參與：是否在服務過程中促進家庭或社區的能力與參與。


4. 規模：是否發揮比到宅服務較低成本的模式。

　　值得思考的是，在去機構化與去醫療化的潮流中，並不應該是排除機構或醫療服務的加入，而是應該去除傳統機構以及醫療服務較不人性化的缺點，並注重以家庭為中心、個別化及家庭整體的需求、促進家庭參與及能力等理念後，則才可以突破舊有的窠臼，為社區帶來符合在地化及貼近家庭需求的服務，如此一來，專業與家庭和社區照顧的合作，將可以回應各種層次的照顧需求，讓需要的人獲得真正可以解決問題的照顧，也讓家庭照顧者有喘息及協力的專業夥伴支援。再從一個反向的思考：難道機構與社區化的服務型態會因為名稱的不同，就會有所不同？難道以機構之名就無法做到人性化、家庭關注，而以社區之名就自然會達成？我想，答案是不確定的，必須反問：進入社區提供服務的單位，不管是以機構或社區化之名，所持的理念、服務內涵、促進參與是否在需求者所需要的型態上進行，當我們的答案越加肯定，才是越接近社區化的服務改革。

 　　因此，如果在推展社區化的早期療育服務時，仍無法盡力的去除非人性化的對待，或者仍是隔離式的教育或訓練、缺乏家庭或社區的參與，則機構化的陰影是隨著社區化而進入社區，對服務的品質並沒有太大助益，而只像是一個更小型的隔離式、教養化機構，缺乏人性化與家庭的參與，只是增加服務量而已。另外，若引進社區的治療服務，也仍是關起門來拒絕家長的參與、缺乏跨專業的合作與整合，那麼就像是把醫院搬到社區中，並未突破傳統醫療服務的缺點。

 　　不管是機構、醫療單位，或是民間單位，以社區化服務提供早期療育服務時，應該著重理念、服務內涵、促進家庭參與的調整，才能貼近社區化的理念。而政府在規劃相關服務時，也應該有超越傳統機構管理的藩籬，才能讓社區化服務在適度有彈性的管理之下逐步建構，同時也實踐了真正去機構教養化及去醫療化的精神，在大型機構(醫院)與家庭之間建立起另一種社區化的模式，一方面兼顧專業度，一方面可兼顧貼近家庭及在地化，讓社會幸福感得以實現。